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희귀질환 자원봉사DB및 지원연계망 구축-자원봉사 희망자용
희귀질환연맹	2005/09/12	685
자원봉사를 희망하시는 분은 아래의 항목을 작성하셔서 연맹 이메일raredisease@hanmail.net으로 신청 접수하시기 바랍니다. ----------------------------------------------------- 자원봉사 희망자 Checklist) 다음은 “희귀질환 자원봉사 DB구축 및 지원망 연계 사업” 목적으로 희귀질환 환자와 가족들이 투병생활을 지원하고자 자원봉사 희망자에 대해 구체적으로 파악하여 적절한 자원봉사 서비스를 연계될 수 있도록 시행하는 것입니다. 다음의 항목들을 구체적으로 기재해 주시기 바랍니다. 1. 일반적인 사항 1) 자원봉사 신청자 ☐ 본인 ☐ 가족(작성자와의 관계: ) ☐ 단체(단체명: / 참여 인원: ) ☐ 기타( ) 2) 성별 ☐남 ☐여 3) 연령 만 ( ) 세 4) 거주지역 6) 연락처 - 전화/핸드폰: - 이메일: 6) 학력 및 직업 ☐ 무직 6)-1. 직업 ☐ 학생 ☐ 전업주부 ☐ 사무직 ☐ 서비스, 판매직 ☐ 농업 및 어업 ☐ 경영 ☐ 의료 및 연구직 ☐ 기타( ) 6)-2. 학력 ☐ 초등학교( 학년/졸업) ☐ 중학교 ( 학년/졸업) ☐ 고등학교( 학년/졸업) ☐ 대학교 ( 학년/전공) ☐ 대학원 이상( 전공 ) 7) 희귀질환과 환자에 대한 이해정도 ☐ 전혀 모름 ☐ 매스컴이나 인터넷을 통한 정보 ☐ 관련분야 전공 및 교육(분야: ) ☐ 본인, 가족 및 지인 중에 희귀질환 관련인 있음(본인과의 관계: ) ☐ 기타( ) 2. 희망하는 자원봉사 서비스 분야 ☐ 가사 도우미 지원서비스(희망 활동/지역 ) ☐ 정서 지원서비스 ☐ 친교 활동( ☐ 말벗 ☐ 자녀 및 또래 친구 ) ☐ 기타 ( ) ☐ 학습 지원서비스 - 희망 분야(학과 공부/독서/음악 등): - 기간(날짜/요일): - 시간(오전/오후/소요시간 기재): - 지역/장소: ☐ 차량 이동 지원서비스 ☐ 1회 희망(비정기적) - 목적: - 기간(날짜/요일): - 시간(오전/오후/시간 등 기재): - 지역: ☐ 정기적 지원 희망 - 목적: - 기간(날짜/요일): - 시간(오전/오후/소요시간 등 기재): - 지역: ☐ 기타 - 희망하는 지원서비스: - 기간(날짜/요일): - 시간(오전/오후/소요시간 기재): - 지역: 3. 자원봉사활동 확인서 발급 희망 유무 ☐ 예 ☐ 아니오 4. 희망 분야의 자원봉사 활동과 관련된 기타 의견 한국희귀질환연맹 (Since 2001) Hompage: www.kard.org 경기도 수원시 영통구 원천동 산 5번지 Tel. 031-216-9230 Fax. 031-219-5299 E-MAIL. raredisease@hanmail.net 후원: 제일은행 692-10-010261 지로번호 6990392